2026 본인부담상한제 환급금/2025년 병원비 대상·조회·신청방법

2025년에 병원과 약국에서 낸 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘었다면, 초과 금액을 국민건강보험공단에서 돌려받을 수 있습니다.

보건복지부 발표에 따르면 이번 본인부담상한제 대상자는 226만 2,605명이며, 전체 지급액은 3조 760억 원입니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만 원입니다.

하지만 모든 사람이 136만 원을 받는 것은 아닙니다. 실제 환급액은 2025년에 낸 상한제 적용 본인부담금과 개인별 상한액에 따라 달라집니다.

쉽게 말하면 평균은 ‘전체 지급액을 대상자 수로 나눈 숫자’일 뿐, 내 통장에 들어오는 금액은 아닙니다.

한눈에 보는 핵심 내용

구분	내용
정산 대상	2025년 1월 1일~12월 31일 진료분
지급 대상	상한제 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘은 가입자·피부양자
전체 대상자	226만 2,605명
평균 환급액	약 136만 원
안내문 발송	2026년 8월 31일부터 순차 발송
자동지급	지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 지급
직접 신청	안내문 확인 후 홈페이지·앱·전화·팩스·우편·방문 신청
주요 제외 항목	비급여·선별급여·전액본인부담·임플란트 등
공식 문의	국민건강보험공단 1577-1000

1. 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 병원비에 세워둔 안전난간과 같습니다.

질병이나 사고로 의료비가 크게 늘더라도, 1년 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한선을 넘으면 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.

여러 병원과 약국에서 낸 상한제 적용 본인부담금을 합산한 뒤, 건강보험료 수준 등에 따라 정해진 개인별 상한액과 비교합니다.

다만 병원에 낸 돈이 모두 계산되는 것은 아닙니다. 비급여처럼 건강보험이 적용되지 않는 비용과 법령에서 정한 일부 본인부담금은 제외됩니다.

제도의 기본 내용과 신청방법은 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내에서 확인할 수 있습니다.

2. 2026년 환급 대상은 누구일까?

이번 환급은 2026년에 낸 병원비가 아니라 2025년에 받은 진료비를 정산한 결과입니다.

2025년 한 해 동안 낸 상한제 적용 본인부담금이 소득구간에 따라 정해진 개인별 상한액을 넘었다면 환급 대상이 될 수 있습니다.

대상 여부는 다음 두 금액을 비교해 결정합니다.

2025년 상한제 적용 본인부담금 총액
건강보험료 수준 등을 기준으로 확정된 개인별 상한액

병원비를 많이 냈더라도 비급여 비중이 크거나 상한제 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘지 않았다면 환급금이 발생하지 않을 수 있습니다.

이번 지급 대상자 가운데 소득 하위 50% 이하가 89.1%였고, 65세 이상은 57.9%였습니다. 본인부담상한제가 의료비 부담이 큰 저소득층과 고령층의 안전망 역할을 하고 있다는 뜻입니다.

3. 2025년 진료분 개인별 상한액

소득구간	일반 기준	요양병원 120일 초과 입원
1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반 기준보다 높은 별도 상한액이 적용됩니다.

소득분위는 신청자가 직접 선택하는 것이 아닙니다. 건강보험료 수준 등을 바탕으로 국민건강보험공단이 확정합니다.

따라서 위 표는 계산 구조를 이해하는 참고자료로 보고, 자신의 정확한 소득구간과 환급액은 공단의 조회 결과로 확인해야 합니다.

4. 예상 환급액은 어떻게 계산할까?

기본 계산식은 다음과 같습니다.

예상 환급액 = 상한제 적용 본인부담금 − 개인별 상한액

예를 들어 2025년 상한제 적용 본인부담금이 400만 원이고 개인별 상한액이 170만 원이라면 다음과 같습니다.

400만 원 − 170만 원 = 230만 원

단순 계산상 예상 환급액은 230만 원입니다.

하지만 병원 영수증의 최종 결제금액이 400만 원이라는 이유만으로 이렇게 계산하면 안 됩니다. 영수증에 비급여와 선별급여 등 제외항목이 포함돼 있다면 실제 상한제 적용 본인부담금은 더 적을 수 있습니다.

이미 병원에서 사전급여로 처리된 금액이나 다른 의료비 지원과의 중복 여부도 최종 지급액에 영향을 줄 수 있습니다. 실제 환급액은 국민건강보험공단이 확정한 금액을 기준으로 판단해야 합니다.

5. 계산에서 제외되는 비용과 환수될 수 있는 경우

여기서는 두 가지를 구분해야 합니다.

처음부터 상한액 계산에서 제외되는 비용

다음 항목은 본인부담상한액을 계산할 때 연간 본인부담금 총액에서 제외됩니다.

비급여 진료비
선별급여 본인부담금
전액본인부담 진료비
임플란트 본인일부부담금
상급병실 2·3인실 입원료
추나요법 본인일부부담금

병원 영수증의 최종 결제금액만 보고 환급액을 예상하면 실제 결과와 큰 차이가 날 수 있습니다. 진료비 세부내역서에서 급여 본인부담금과 비급여 항목을 나눠 확인하는 것이 중요합니다.

지급 후 일부 또는 전부가 환수될 수 있는 경우

다음과 같은 사실이 나중에 확인되면 이미 받은 환급금의 일부 또는 전부가 환수될 수 있습니다.

국고나 지방자치단체 의료비 지원과 중복 지급된 경우
제3자의 행위로 발생한 진료비가 포함된 경우
병원의 착오청구가 확인된 경우
고의 또는 중대한 과실로 발생한 사고의 진료비가 포함된 경우

‘계산에서 제외되는 비용’과 ‘지급 후 환수될 수 있는 사유’는 같은 의미가 아니므로 따로 구분해 확인해야 합니다.

6. 자동지급과 직접 신청은 무엇이 다를까?

지급동의계좌를 등록한 경우

국민건강보험공단에 지급동의계좌를 등록했다면 별도로 신청하지 않아도 사전에 등록한 계좌로 지급될 수 있습니다.

이번 지급 대상자로 확정된 사람 가운데 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 2026년 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급됩니다.

등록한 계좌가 해지됐거나 계좌정보가 달라졌다면 지급이 지연될 수 있으므로 공단에서 계좌 상태를 확인하는 것이 좋습니다.

지급동의계좌를 등록하지 않은 경우

국민건강보험공단이 2026년 8월 31일부터 순차적으로 발송한 지급신청 안내문을 확인한 뒤 직접 신청해야 합니다.

안내문을 받았다고 해서 모든 대상자의 계좌로 자동입금되는 것은 아닙니다. 안내문에서 자신이 자동지급 대상인지 직접 신청 대상인지 먼저 확인하세요.

앞으로 발생하는 본인부담상한액 초과금을 자동으로 받고 싶다면 이번 신청서에서 지급동의계좌 신청 항목을 함께 선택할 수 있습니다. 아직 초과금이 발생하지 않은 사람도 본인 명의 계좌라면 공단 고객센터를 통해 지급동의계좌를 미리 등록할 수 있습니다.

7. 건강보험 환급금 조회·신청방법

국민건강보험공단 홈페이지

국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
공동인증서나 간편인증으로 로그인합니다.
검색창에서 ‘본인부담상한액 초과금’을 검색합니다.
환급 대상 여부와 지급 예정액을 확인합니다.
신청 대상이라면 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.

홈페이지 메뉴는 개편될 수 있으므로 원하는 메뉴가 보이지 않을 때는 검색창을 이용하는 것이 빠릅니다.

건강보험25시 모바일 앱

‘건강보험25시’ 공식 앱을 실행합니다.
본인인증 후 로그인합니다.
환급금 또는 본인부담상한액 초과금 메뉴를 찾습니다.
지급 대상 여부를 확인하고 신청합니다.

전화·팩스·우편·방문 신청

온라인 이용이 어렵다면 다음 방법으로 신청할 수 있습니다.

국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
가까운 국민건강보험공단 지사 방문
안내문에 표시된 팩스 또는 우편 신청

환급금은 원칙적으로 진료받은 사람의 본인 명의 계좌로 지급됩니다.

치매나 의식불명 등 부득이한 사정으로 가족 또는 다른 사람의 계좌로 받아야 한다면 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다. 임의로 다른 계좌를 입력하지 말고 국민건강보험공단에 필요한 서류부터 확인하세요.

8. 환급 안내문을 사칭한 문자를 조심하세요

2026년 안내문은 네이버 전자문서, KT PASS 앱, 카카오톡 순으로 우선 발송됩니다. 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않은 경우에는 우편으로 안내될 수 있습니다.

전자문서와 비슷하게 꾸민 사칭 문자를 피하려면 문자 속 링크를 바로 누르지 말고, 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험25시 앱을 직접 실행해 확인하는 것이 안전합니다.

계좌 비밀번호, 보안카드 번호, 문자 인증번호 등을 요구한다면 입력하지 말고 공단 고객센터 1577-1000에 확인하세요.

9. 2026년 10월 8일부터 달라지는 점

2026년 10월 8일부터 국민건강보험공단이 본인부담상한액 초과금을 지급할 때 건강보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납돼 있다면, 체납액을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다.

예를 들어 공단이 안내한 초과금보다 실제 입금액이 적다면 체납액 공제 여부를 함께 확인해야 합니다.

모든 대상자에게 무조건 공제가 적용된다는 의미는 아닙니다. 체납금이 있는 경우 공제가 이루어질 수 있다는 뜻입니다.

자주 묻는 질문

평균 136만 원을 모두 받을 수 있나요?

아닙니다. 136만 원은 전체 지급액을 전체 대상자 수로 나눈 평균입니다. 실제 환급액은 개인별 상한액과 상한제 적용 본인부담금에 따라 달라집니다.

안내문을 받지 못했어도 조회할 수 있나요?

국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 직접 대상 여부를 확인할 수 있습니다. 안내문이 늦게 도착했거나 전자문서를 열람하지 못했다면 공식 채널에서 조회해보세요.

가족 명의 계좌로 받을 수 있나요?

원칙적으로 본인 명의 계좌로 신청합니다. 치매나 의식불명 등 부득이한 사정이 있다면 추가 증빙서류를 제출해 가족 또는 다른 사람의 계좌로 신청할 수 있으므로 공단에 필요한 서류를 먼저 확인해야 합니다.

2026년에 낸 병원비도 이번에 환급되나요?

아닙니다. 이번 지급은 2025년 진료분을 정산한 것입니다. 2026년에 낸 의료비의 사후정산은 개인별 상한액이 확정된 뒤 2027년에 진행됩니다.

병원비를 많이 냈는데 왜 환급금이 없을까요?

비급여나 선별급여 등 제외항목의 비중이 크거나, 상한제 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘지 않았을 수 있습니다. 정확한 이유는 국민건강보험공단 조회 결과나 고객센터를 통해 확인하세요.

신청 전 확인사항

이번 지급이 2025년 진료분이라는 점 확인하기
평균 환급액과 내 환급액을 구분하기
자동지급 대상인지 직접 신청 대상인지 확인하기
등록된 본인 명의 계좌정보가 정확한지 확인하기
비급여 등 계산 제외항목 확인하기
문자 링크 대신 공식 홈페이지나 앱에서 조회하기
10월 8일 이후 실제 입금액이 다르면 체납액 공제 여부 확인하기

본인부담상한제 환급금은 새롭게 지급하는 지원금이 아닙니다.

지난해 내가 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 한도를 넘었는지 다시 계산한 뒤, 초과한 금액을 돌려주는 제도입니다.

안내문만 기다리지 말고 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 직접 조회해보세요. 대상자로 확인됐다면 자동지급 여부와 계좌정보를 확인하고, 직접 신청 대상이라면 필요한 신청을 마쳐야 실제 환급으로 이어집니다.

공식 확인 자료

최종 확인일: 2026년 9월 6일